XXXX工程局有限公司
湖南分公司“10·31”高处坠落事故调查报告
年10月31日17时45分左右，XXXX工程局有限公司湖南分公司在湘潭经开区进行设备安装作业过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于年11月7日组成由市应急管理局牵头,经开区管委会、市公安局（指派九华公安分局派员参加）、市住建局、市总工会、市通管办为成员单位的事故调查组，邀请长沙市天心区人民政府派员参加，同时邀请市纪委监委（指派经开区纪工委派员参加）对事故调查组的工作进行监督。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
一、事故相关情况
（一）项目基本情况及相关合同约定情况
1.项目基本情况
年6月8日，XXXXXX有限公司湖南省分公司相关部门对M项目进行了可行性研究报告会审。6月13日，XXXXXX有限公司湖南省分公司批复万元用于M项目（该项目不属于国家规定必须实行监理的范围），其中设备采购费.3万元，施工费.6万元，设计费28万元，监理费7.1万元。该项目建设单位为XXXXXX有限公司湘潭市分公司（以下简称“XXXX湘潭分公司”），监理单位为河北XX通信工程建设监理有限公司（以下简称“河北XX监理公司”）施工单位为XXXX工程局有限公司（以下简称“工程局”）。
2.相关合同约定情况
（1）施工合同签订情况
年7月1日，XXXX湘潭分公司（甲方）与工程局（乙方）签订施工合同，合同预算上限金额为元，合同内容为主设备、天馈系统、传输设备等工程内容的安装调试（设备由甲方采购提供）。该合同附件中的《业务承包安全协议书》约定了双方的安全管理职责。
（2）监理合同签订情况
年8月29日，XXXXXX有限公司湖南省分公司（甲方）与河北XX监理公司（乙方）签订了《湖南省分公司-年网络线监理服务框架协议》，合同中明确了监理服务范围（长沙、湘潭、常德、邵阳、怀化、娄底、湘西等地）及结算单价（根据实际订单结算）、双方的义务、双方的安全生产责任等内容。
（二）事故相关单位概况
1.XXXX湘潭分公司概况
（1）XXXX湘潭分公司基本情况
XXXX湘潭分公司成立于年4月19日，系台、港、澳投资企业分公司，负责人刘某。经营范围包括：在湘潭行政区域内从事固定网本地电话业务（含本地无线环路业务）、国内通信设施服务业务、无线数据传送业务等。
（2）安全生产管理情况
XXXX湘潭分公司成立了安全生产委员会，分公司总经理刘某任安委会主任。下设安全生产办公室，副总经理周某文任安委办主任。公司制定了《湘潭市分公司工程项目建设安全管理办法》《湘潭市分公司安全监督实施细则》《湘潭市分公司通信建设工程施工安全监理管理办法》等制度。
年7月30日，XXXX湘潭分公司组织分公司组织监理单位、施工单位等相关人员召开了M项目启动会及安全生产培训会，并形成了会议纪要；年8月31日，XXXX湘潭分公司组织监理、施工单位等就M项目进行了安全技术交底，并形成了设计施工安全技术交底记录。同时，分别对包含湘大北山基站在内的单项工程形成了安全技术交底记录；项目开工后，副总经理周某文、部门经理刘某超多次带领安全员采用“四不两直”的方式对施工现场进行安全检查，对现场发现的安全问题进行记录并下发整改函，按照安全管理协议约定开具处罚通报，督促及时整改并回复整改情况。
2.工程局概况
（1）工程局基本情况
工程局成立于年4月18日，系有限责任公司，法定代表人刘某强。经营范围包括通信线路、通信线路管道、通信设备安装（不含卫星地面接收设施）等，具备通信工程施工总承包壹级资质。
（2）安全生产管理情况
工程局成立了由总经理任主任、各副总经理任副主任、各分公司及部门负责人任成员的安全生产委员会，在工程项目管理部设安委办，负责安全生产委员会日常工作。公司建立了《安全生产责任制度》《安全生产分级管控制度》《安全生产事故隐患排查治理办法》《安全生产教育培训制度》《年度安全生产教育培训计划》《劳保用品管理制度》《通信建设工程安全生产操作规范》等制度。
年8月21日，工程局为便于开展湖南省和湖北省业务，将内设的十七分公司在湖南省长沙市注册成立了XXXX工程局有限公司湖南分公司（以下简称“工程局湖南分公司”）。年6月15日，工程局党委会研究了施工合同，会议决定由湖南分公司对项目后期交付实施全程负责，王某国对该项目负总体责任。
3.工程局湖南分公司概况
（1）工程局湖南分公司基本情况
工程局湖南分公司成立于年8月21日，系有限责任公司分公司（自然人投资或控股的法人独资），负责人王某国。经营范围为在隶属企业经营范围内承接业务。
（2）安全生产管理情况
工程局任命十七分公司总经理王某国为湖南分公司负责人，全面负责工程局湖南分公司生产、安全工作。高某分管湖南省内业务，李某分管湖北省内业务。湖南分公司参照执行工程局安全管理制度和操作规程。
工程局湖南分公司具体负责实施M项目施工后，向XXXX湘潭分公司备案该项目管理人员，由黄某伟任项目经理、高某任专职安全员、张某龙任技术负责人、齐某奇为班组长。因黄某伟同时兼任其他项目经理，该项目日常安全生产工作由王某国具体负责。工程局湖南分公司根据工程局相关制度编制了M施工组织方案。
工程局湖南分公司齐某奇班组有5名左右固定的作业人员，业务工期紧张时采取计量结算方式临时招聘作业人员。年10月16日招聘临时作业人员刘某财、杜某祥（两人为一个作业小组，由齐某奇负责管理），上岗前经过工程局湖南分公司集中培训，但未进行考核。
工程局湖南分公司组织作业人员开展了安全教育培训和作业前的安全交底，但相关记录不全面。对固定作业人员发放了劳动保护用品（包含有背带、腿带及双挂钩的安全带），自带劳动防护用品的临时招聘作业人员未发放劳动防护用品。
（3）死者基本情况
刘某财，男，殁年58岁，重庆人，具有高处安装、维护、拆除特种作业资格，与工程局湖南分公司系临时用工关系，未签订劳务合同。
4.河北XX监理公司概况
（1）河北XX监理公司基本情况
河北XX监理公司成立于年1月14日，系有限责任公司，法定代表人刘某。经营范围包括包括通信工程监理、通信铁塔工程监理与技术咨询，信息系统工程监理与技术咨询等。具备通信工程监理甲级资质。
（2）安全生产管理情况
河北XX监理公司由法定代表人刘某负责公司全面安全生产工作。年7月2日，河北XX监理公司发布《湖南项目部安全生产责任制度》，包含《安全生产监理岗位责任制》《安全生产监理工作制度》《安全技术措施审查备案制度》《安全目标监督制度》等26项制度。
河北XX监理公司任命李某照为总监理工程师，尹某泉为专业监理工程师、吴某涛为项目安全员、刘某烨等人为项目监理员。编制了《M监理规划》《M监理细则》《湘潭项目部考核制度》等制度。
二、事故发生经过及相关情况
（一）事故发生经过
年10月26日，XXXX湘潭分公司云网运营中心王某国向工程局湖南分公司下发10月26日至10月30日共计25个站点的施工安排表，其中第23项为“LFH-雨湖区湘大北山站”。
年10月31日下午15时30分左右，工程局湖南分公司根据作业进度安排刘某财、杜某祥作业小组赶到“湘大北山站”，准备将该拉线塔上原来装的一套（共三台）诺基亚MRRU设备更换为华为MRRU设备。河北XX监理公司现场监理员刘某烨与设备安装督导彭某佳（系设备供应商华为技术服务有限公司委派至安装现场负责指导设备安装）同时赶到现场。当日15时40分左右，刘某财、杜某祥做施工前准备工作时，刘某烨对刘某财、杜某祥进行作业前的现场安全交底（详见下图1），同时将要进行上塔作业的刘某财佩戴安全帽和单腰带式安全带情况进行拍照固定（详见下图2）。
????????????????????（图1）????（图2）
刘某财做好准备工作后爬上拉线塔第三层平台，将安全带系挂在塔身上，同时在塔身上固定滑轮并设置好绳索，依次拆下三台诺基亚MRRU设备，杜某祥在楼面上利用绳索配合刘某财将拆下的设备吊运下塔，然后将三台华为MRRU设备吊运上塔，刘某财依次将三台华为MRRU设备安装在拉线塔第二、三层平台之间的三根主杆上。刘某烨将刘某财的作业情况进行拍照（详见下图3）。
杜某祥配合刘某财吊运完设备后进入拉线塔下方的机房开始进行设备接线作业，刘某烨拍摄完刘某财作业情况照片后站在机房门口对杜某祥作业情况进行现场旁站，彭某佳背对拉线塔将所拍摄的安装照片发