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点评专家
张堃
西安医院副院长，医院院长,学术技术带头人，国家卫计委能力建设和继续教育骨外科学专家委员会创伤骨科工作组组长，中华医学会骨科分会创新与转化医学组副组长、SICOT中国部创伤学会副主任委员、AO创伤中国委员会西北区域主席、陕西省医学会骨科学分会委员会副主任委员。
创伤骨科最新进展
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创伤骨科所涉及的学术领域均在不断的发展和进步，很难将所有重要的近期发展进行概括总结。本文将按照解剖部位，将年以来精心设计的高质量研究呈现给各位创伤骨科医生，其中许多研究将对临床实践产生直接影响。
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髋关节一项多中心研究评估了老年髋部骨折患者普遍手术延迟的现象，以及与此类延迟相关的危险因素和并发症。共纳入了4,例患者，其中78％的患者手术延迟时间≥1天，31％的患者手术延迟时间≥2天，11％的患者手术延迟时间≥3天。如果患者手术延迟≥2天，则并发症发生率明显增加（p0.01）。多变量分析显示：与手术延迟2天相关的危险因素为充血性心力衰竭（OR，3.09）和体重指数≥40kg/m2（OR，2.31）。亚组分析显示，接受全髋关节置换术的患者没有因手术延迟时间超过2天而增加并发症发生率。对于髋部骨折外科手术延迟≥2天在临床工作中很常见，这可增加除全髋关节置换术以外的手术并发症。所以建议尽可能在住院48小时之内进行手术干预。
专家点评：老年髋部骨折患者尽早进行手术干预已经得到的广大临床医生的认可。老年患者本身存在的内科疾病是影响髋部骨折手术治疗的关键。内科疾病不得到良好控制，手术就无法进行；而手术的延迟又可能造成原有内科疾病的加重或诱发新的内科疾病，因此，必须及时有效的全面评估老年髋部骨折患者的全身状况，尽可能在住院24-48小时之内进行手术治疗。
加拿大学者Ontaio开展了一项基于医疗数据库的研究，回顾了在工作时间（工作日下午5点至凌晨12点或周末上午7点至凌晨12点）与正常工作时间（工作日上午7点至下午5点）进行髋部骨折手术的临床疗效[PS:没有手术选择彻夜进行（凌晨12点至次日早上7点）]。总共纳入了87,名（年龄≥60岁）髋部骨折的患者。68％的患者是在下班时间进行的手术。无论手术是在正常上班时间还是在下班后发生，不良结果无明显差异。髋部骨折于非工作时间进行手术治疗在该卫生保健系统较为常见，但它似乎不会增加不良后果。该信息对于制定髋部骨折优先级策略时或许存在价值。
来自荷兰的一项RCT研究对比了骨水泥半髋置换术（n=）和骨水泥全髋关节置换术（n=）治疗的移位股骨颈骨折老年患者（≥70岁），对比了两者随访长达12年的治疗结果。总共纳入名患者，平均年龄为81岁，81％的患者为女性。如果他们患有晚期骨关节炎、类风湿性关节炎或老年性痴呆，或者如果他们卧床不起或无法从床上移到椅子上，则排除该患者。只有50名患者（20％）存活并完成了12年的随访。术后12年，两组间平均改良Hais髋关节评分、死亡率、并发症或翻修手术率无显著差异。外伤后12年，采用半髋置换术或全髋关节置换术治疗髋部骨折患者的死亡率为80％，并且有相似的临床疗效和并发症。
股骨一项小型多中心RCT研究了股骨干骨折扩髓时使用铰刀-冲洗-吸气器（Reame-Iigato-Aspiato,RIA）（Synthes）对栓塞负荷和呼吸功能的影响。共纳入了22名患者：11名被随机分配到股骨干髓内钉标准扩髓组，其余11名患者被随机分配到RIA组。在整个外科手术过程中进行连续经食管超声心动图，以评估右心房的扩张量（包括：术前、骨折复位、导丝通过、扩髓和髓内钉插入时，以及术后）。标准化评分系统显示：在扩髓和髓内钉插入期间，RIA组的总栓子评分有适度地减少。然而，这些发现与生理参数的任何变化（动脉压、呼气末二氧化碳、氧饱和度、pH、氧分压和二氧化碳分压）无关。在扩髓和髓内钉插入阶段使用RIA装置进行股骨髓内钉固定可以适度减少栓塞碎屑，然而，这与生理参数的任何变化无关。
胫骨先前一项评估低强度脉冲超声（LIPUS）对用髓内钉治疗的胫骨干骨折影响的RCT研究结果被用于经济评估。该研究共纳入名患者：名被随机分配到LIPUS组，名被随机分配到安慰装置空白治疗组。比较LIPUS组和对照组之间的治疗成本和QALY。每台设备的成本为3,加元。与对照组相比，从付款人的角度来看，使用LIPUS治疗的患者的平均治疗花费显著增高（平均增加，3,加元;p0.），而从社会的角度（平均增加3,加元;p0.）。LIPUS在治疗效果方面并没有增加QALYs。以目前的价格和治疗效果来看，对于经髓内钉治疗的急性胫骨骨折患者常规使用LIPUS并不具有高效性。
踝关节一项RCT研究比较了接受TightRope（Athex）（n=48）和4皮质下胫腓螺钉（n=49）治疗的下胫腓联合分离患者。在手术后2周、1年和2年对患者的两个踝关节进行CT扫描。术后2年时，TightRope组患者与同期下胫腓螺钉组相比，获得了较高的美国骨科足踝协会（AOFAS）踝关节评分（96分vs.86分;p=0.）和Oleud-Molande踝关节评分（vs.90分;p0.）。并且下胫腓加宽≥2mm的几率降低（20％vs.50％;p=0.）。下胫腓螺钉组有7例患者出现复发性下胫腓联合分离（螺钉取出后5例，螺钉断裂2例），而TightRope组则无一例复发（p=0.）。与下胫腓螺钉固定相比，TightRope固定可改善功能结果评分和影像学结果。
开展的另一项下胫腓联合损伤的多中心RCT：名患者随机接受TightRope固定或用两个3.5mm皮质螺钉进行固定。结果显示：与TightRope组相比，螺钉组的复位不良率更高（39％vs.15％;p=0.）。但与对侧肢体相比，TightRope组下胫腓联合的缝隙较大（4.1vs.3.3mm;p=0.）；与螺钉组相比，腓骨内移较少（1.04vs.0.3mm;p=0.05）。功能结果评估显示随着时间的推移两组均有显著改善，两组之间无差异。与TightRope组相比，螺钉组的计划外二次手术率更高（19％vs.2％;p=0.），主要是因为植入物取出。虽然功能结果没有差异，但与螺钉固定相比，TightRope固定可以降低复位不良率和植入物取出率。
专家点评：下胫腓联合损伤的手术治疗还是非手术治疗，弹性固定（TightRope）还是刚性固定（螺钉）的治疗一直都是足踝外科领域的